Главному врачу ФБУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии
в городе Москве»

Иваненко А.В.

Заявление
на проведение лабораторных (инструментальных) измерений
и получение экспертного заключения о соответствии/несоответствии санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам законченного строительством (реконструкцией) объекта

Заявитель ______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя или фамилия гражданина)

ИНН/КПП___________________________________________ОГРН______________________________

номер телефона, факса ___________________________________________________________________

(контактное лицо)

юридический адрес: ______________________________________________________________________

фактический адрес ______________________________________________________________________

(адрес проведения измерений)

 

Объект исследования _____________________________________________________________________

Вид антенн______________________________________________________________________________

(внешние, внутренние)

Разработчик проекта:______________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя или фамилия гражданина, адрес)

_________________________________________________________________________________

Прошу:

  1. провести лабораторные (инструментальные) измерения;
  2. выдать протоколы лабораторных измерений;
  3. выдать экспертное заключение

 

Заявитель обязуется:

- обеспечить доступ и сопровождение специалистов в аппаратную к антеннам и иному оборудованию передающих радиотехнических объектов;

-предоставить необходимые материалы и документы для определения контрольных точек проведения измерений

- оплатить все расходы на проведение лабораторных исследований, измерений.

 

Заявитель ознакомлен с:

  1. Методами и методиками проведения измерений по которым будут проводиться измерения;
  2. Правилами проведения измерений;

3.Методами, применяемыми на объекте инспекции Органом инспекции для подтверждения соответствия.

К заявлению прилагаются документы:

                                                                                                                                             

                                                                                                                                             

                                                                                                                                             

 

Оставляю право выбора оптимального метода и процедуры инспекции за Органом инспекции.

□ Оставляю право выбора оптимального метода исследований за Испытательным Лабораторным Центром.

Руководитель организации _____________________ подпись ___________________________ М.П.

                              

Заявление принял ______________________________________________________________________

(подпись заведующего профильным отделом,   ФИО)